双相障碍抑郁期案例：情绪波动中的稳定之路

伦理声明: 本案例经过严格脱敏处理，已获得来访者书面同意用于专业教学目的。所有个人信息、病史细节、时间线均已修改，以充分保护来访者隐私。

一、来访者背景

基本信息: 李女士（化名），32岁，女性，媒体从业者，未婚

主诉问题:
"我又抑郁了。这次已经持续3个月，什么都不想做。我知道我是双相障碍，之前看过精神科医生，也吃过药。但我总是吃一段时间就停了，因为感觉好了。然后又复发。我想找个咨询师帮我管理好情绪，不要再这样反复了。"

诊断史:

3年前（29岁）首次诊断为双相II型障碍 (Bipolar II Disorder)
病史：2次轻躁狂发作，4次抑郁发作
目前处于抑郁期（第4次），持续3个月

当前抑郁症状（持续3个月）:

情绪极度低落，绝望感强烈
兴趣丧失，对工作、社交完全提不起兴致
疲劳、精力枯竭，"连洗澡都费劲"
睡眠过度（每天睡12-14小时，仍感疲倦）
食欲增加，体重增加6公斤
注意力和决策能力严重下降，工作效率极低
强烈的自我价值感低落："我是废物""我毁了自己的人生"
消极想法："活着太累了"（有自杀意念，但无计划）

既往轻躁狂症状（回顾）:

情绪高涨、精力充沛，睡眠减少（每晚3-4小时）
话多、思维奔逸、创意爆发
自信心极度膨胀："我能做任何事"
冲动行为：过度消费（刷爆信用卡）、性冲动增加
持续时间：通常4-7天
关键特征：未达到躁狂程度（无精神病性症状，未严重损害功能）

评估工具:

PHQ-9: 18分（中重度抑郁）
心境障碍问卷(MDQ): 阳性（筛查双相障碍）
Young躁狂量表(YMRS): 2分（当前无躁狂症状）
情绪图表: 过去3年情绪波动明显，呈周期性

诊断确认: 双相II型障碍，当前为抑郁发作

用药史:

曾服用碳酸锂（心境稳定剂）+ 喹硫平（非典型抗精神病药）
依从性差：感觉好转后自行停药（已停药6个月）→导致本次复发
副作用担忧：体重增加、嗜睡、认知迟钝

二、双相障碍的挑战与复发循环

双相II型的特点

与单相抑郁的区别:

单相抑郁：只有抑郁发作
双相II型：抑郁发作 + 轻躁狂发作（非躁狂）
诊断难点：轻躁狂常被忽略（本人和医生），常被误诊为单相抑郁

双相抑郁的特征（vs 单相抑郁）:

非典型特征：嗜睡、食欲增加、体重增加、情绪反应性
起病年龄早（通常<25岁）
发作频率高、病程反复
抑郁期更长、更严重
自杀风险更高

复发循环的维持因素

生物因素:

停药后复发风险极高（80-90%在1年内复发）
昼夜节律紊乱（熬夜、睡眠不规律→诱发发作）
药物副作用→依从性差→复发

心理因素:

病识感不足: 轻躁狂时感觉良好，不认为是"病"
停药冲动: "我好了，不需要药了"
对诊断的否认: "我不想承认自己有精神疾病"
情绪管理技能缺乏: 不知如何应对压力、识别早期预警信号

社会因素:

病耻感：不敢告诉家人、朋友、同事
社交孤立：抑郁期回避社交，轻躁狂期冲动破坏关系
职业不稳定：情绪波动影响工作表现

恶性循环:

停药 → 轻躁狂发作 → 感觉良好（强化停药行为）
   ↓                      ↓
复发 ←  抑郁崩溃  ←  过度消耗（熬夜、冲动）

三、咨询过程（6次持续支持 + 精神科协作）

第1次：建立协作关系与危机评估

自杀风险评估（优先）:

自杀意念：有（"活着太累了"）
计划：无具体计划
手段：无准备
意图：低（"我不会真的去做，但我想过"）
保护因素：父母、工作责任、对死亡的恐惧
结论: 中低风险，但需密切监测

精神科协作:

立即转介: 建议立即预约精神科医生，重新启动药物治疗
角色划分:
- 精神科医生：药物管理、症状监测
- 心理咨询师：情绪管理技能、病识感提升、生活方式调整

心理教育:

双相障碍的慢性病模型: "这是一种慢性疾病，像糖尿病、高血压，需要长期管理"
药物必要性: "药物不是治愈，而是稳定情绪，防止极端波动"
心理治疗角色: "药物稳定生物基础，心理治疗教你管理触发因素和应对技能"

来访者反应:
"我知道应该吃药，但我真的不想承认自己需要一辈子吃药。而且药物副作用让我很难受。"

咨询师回应:
"您的感受完全可以理解。我们会和精神科医生一起，找到副作用最小的药物方案。同时，心理治疗可以帮您减少发作频率，也许未来可以减少药物剂量。但现在，稳定情绪是第一优先。"

第2次：病识感提升与接纳诊断

病识感工作（Psychoeducation）:

活动1：绘制情绪图表

回顾过去3年情绪波动
识别模式：抑郁期（3-6个月）→ 恢复期（1-2个月）→ 轻躁狂（4-7天）→ 抑郁期

情绪图表示例:

情绪评分(1-10)
10 |        *
 9 |       **
 8 |      *  *
 7 |     *    *   ←轻躁狂（2次）
 6 | ---*------*--- 正常基线
 5 |*
 4 |               *
 3 |                *
 2 |                 ***  ←抑郁（4次）
 1 |                    **
   |_________________________
    2022  2023   2024  2025

关键洞察:
"我第一次看到我的情绪这么清楚地画出来。我以前以为轻躁狂那几天是'我状态好'，现在我明白那也是病的一部分。"

活动2：识别轻躁狂的代价

虽然感觉良好，但后果严重：
- 信用卡债务（过度消费）
- 破坏关系（冲动说话、性冲动）
- 睡眠剥夺→导致抑郁崩溃
- 工作失误（过度承诺项目，无法完成）

接纳诊断:

咨询师："接纳诊断不是认命，而是理解自己，知道如何保护自己。"
来访者："我一直在逃避这个诊断。但现在我意识到，逃避只会让我更痛苦。"

第3次：情绪监测与早期预警系统

人际与社会节律治疗(IPSRT)技术:
IPSRT是双相障碍的循证心理治疗，聚焦：

稳定日常节律（睡眠、饮食、活动）
识别和管理人际压力源
建立早期预警系统

情绪监测工具:

每日情绪表 (包含):

情绪评分（1-10）
睡眠时长
能量水平
活动量
压力事件
药物依从性

早期预警信号识别:

发作类型	早期预警信号	应对策略
抑郁	连续3天情绪<5分、睡眠增加、社交回避	增加行为激活、联系咨询师、检查药物
轻躁狂	连续2天睡眠<5小时、话多、冲动消费	立即增加睡眠、避免刺激、联系精神科医生（可能需调整药物）

活动：识别个人化预警信号

来访者的抑郁预警：开始推掉朋友邀约、连续3天不想洗澡、网购戒断
来访者的轻躁狂预警：凌晨2点还在工作、连续给朋友发长篇语音、开始计划"疯狂"旅行

第4次：生活节律稳定化

社会节律治疗(SRT)核心原则:
稳定的日常节律=稳定的情绪

社会节律监测表 (SRM):
记录每日关键活动的时间:

起床时间
第一次接触他人
开始工作
晚餐
上床睡觉

目标: 保持每日活动时间变化<1小时

来访者的节律问题:

工作日：6:00起床，23:00睡觉
周末：11:00起床（补觉），凌晨2:00睡觉
问题: 周末昼夜节律完全打乱→周一情绪崩溃

节律稳定计划:

固定作息: 每天（包括周末）7:00起床，23:00睡觉（±30分钟）
睡眠卫生:
- 卧室只用于睡眠（不工作、不刷手机）
- 睡前1小时避免蓝光（手机、电脑）
- 避免咖啡因（下午4点后）
- 避免酒精（可能诱发抑郁或干扰睡眠）
固定社交节律:
- 每周固定时间与朋友见面（建立可预测的社交模式）
- 避免过度刺激活动（如通宵K歌、过度派对）
压力管理:
- 识别压力触发因素（工作deadline、人际冲突）
- 提前规划应对策略（如提前完成任务、使用正念减压）

第5次：药物依从性提升

依从性障碍探索:

咨询师："什么阻碍了您坚持服药？"
来访者：
1. "药物让我变胖、变笨，我不喜欢这种感觉"
2. "感觉好了，我就觉得不需要药了"
3. "吃药提醒我'我是病人'，我想做正常人"

应对策略:

1. 副作用管理（与精神科协作）:

与精神科医生讨论更换药物（如用阿立哌唑替代喹硫平，副作用更少）
生活方式调整减轻副作用（运动应对体重增加、分次服药减少嗜睡）

2. 认知重构:

旧信念："吃药=我是病人=我是弱者"
新信念："吃药=我在管理健康=我对自己负责"
类比："糖尿病人注射胰岛素，不是弱者，而是智慧地管理疾病"

3. 行为技巧:

用药提醒（手机闹钟、药盒）
药物与日常习惯绑定（如早餐后服药）
每周药物检查（周日晚上准备一周药盒）

4. 动机提升:

回顾停药后的痛苦（本次抑郁发作）
想象稳定后的生活（职业发展、建立关系、旅行）

第6次：长期管理与复发预防

双相障碍的"终身管理"框架:

1. 药物维持:

至少服用2-5年（首次发作后）
多次复发者：可能需要终身服药
定期精神科随访（每1-3个月）

2. 心理治疗维持:

急性期：每周1次
稳定期：每月1-2次（维持咨询）
开放预约：早期预警信号出现时立即预约

3. 生活方式:

持续稳定节律（睡眠、社交、运动）
避免触发因素：熬夜、酒精、过度压力、昼夜颠倒
压力管理：正念、运动、社交支持

4. 早期干预系统:

预警信号出现
    ↓
立即行动（增加监测、调整作息、联系医生）
    ↓
阻止全面发作

5. 社会支持网络:

家人教育: 邀请亲密家人/伴侣参加心理教育会谈，学习识别预警信号
支持小组: 考虑加入双相障碍互助小组（线上/线下）
职场沟通: 选择性告知（如HR、直属领导），获得合理调整

进步回顾（6次咨询 + 药物重启3个月后）:

PHQ-9: 8分（从18分降至8分，轻度抑郁）
药物依从性: 坚持服药3个月（首次！）
节律稳定: 作息固定，周末不再睡到中午
预警系统: 成功识别并阻止1次轻躁狂早期（连续2晚睡眠<5小时，立即调整+联系医生）
主观感受: "我第一次感觉对自己的情绪有掌控感。虽然还是有波动，但不像过去那样失控了。"

后续计划:

继续服药（与精神科医生商定长期方案）
维持咨询频率：每月1次
1年后评估：如稳定，可考虑减少咨询频率（但不停止）

四、理论整合与技术应用

主要理论取向

人际与社会节律治疗(IPSRT): 双相障碍的金标准心理治疗
认知行为疗法(CBT): 识别和挑战功能失调信念
心理教育: 提升病识感，促进药物依从性
协作照护模型: 精神科+心理咨询师协作

IPSRT核心技术

社会节律监测(SRM): 稳定日常节律
人际问题解决: 管理人际压力源
情绪监测: 早期识别发作预警信号

双相障碍心理治疗的循证证据

IPSRT研究 (Frank et al., 2005): 显著延长稳定期，减少复发
CBT研究 (Lam et al., 2003): 改善药物依从性，减少复发率
心理教育 (Colom et al., 2003): 提升病识感，降低复发风险

五、咨询师反思

成功因素

精神科协作: 不替代药物治疗，而是协同工作
病识感优先: 先接纳诊断，再谈管理
实用工具: 情绪图表、节律监测表等可操作工具
长期视角: 不追求"治愈"，而是"稳定管理"

挑战

依从性: 双相障碍患者停药率极高，需持续动机工作
轻躁狂诱惑: 轻躁狂时感觉良好，难以说服来访者"这是病"

督导讨论要点

边界: 咨询师不调整药物，但需识别何时转介精神科
自杀风险: 双相抑郁自杀风险高，需每次咨询评估
反移情: 面对反复复发，咨询师容易感到挫败或责备来访者

六、专业要点总结

双相II型障碍特征

抑郁发作: 符合重度抑郁标准
轻躁狂发作: 持续≥4天，情绪高涨/易激惹，但未达躁狂程度（无精神病性症状、无严重功能损害）
诊断难点: 轻躁狂常被忽略，误诊为单相抑郁

双相I型 vs II型

特征	双相I型	双相II型
躁狂	有（≥7天，严重功能损害）	无
轻躁狂	可能有	必须有（≥4天）
抑郁	可能有	必须有
严重程度	更严重（躁狂可能住院）	相对较轻（但抑郁可能更严重）
自杀风险	高	更高（抑郁期更长）

治疗推荐

药物（首选）:

心境稳定剂：锂盐、丙戊酸钠、拉莫三嗪
非典型抗精神病药：喹硫平、阿立哌唑、奥氮平
不推荐单用抗抑郁药（可能诱发躁狂/轻躁狂）

心理治疗（辅助）:

IPSRT（人际与社会节律治疗）
CBT（认知行为疗法）
家庭聚焦治疗(FFT)
心理教育

生活方式:

稳定睡眠节律（最关键！）
避免酒精、药物
压力管理
规律运动

预后

不治疗: 90%复发，严重影响功能
药物治疗: 50-60%稳定
药物+心理治疗: 70-80%稳定，复发率降低40-50%
长期管理: 需终身监测，多数需长期药物维持

七、延伸思考

双相障碍的病耻感

被标签为"精神病"→强烈否认诊断
害怕告知家人、伴侣、雇主
导致延误治疗、停药、社交孤立

创造力与双相障碍

研究显示：艺术家、作家中双相障碍患病率更高
轻躁狂期的创造力爆发→强化"我不需要治疗"信念
平衡：稳定情绪 vs 保持创造力？（证据显示：稳定后创造力可持续）

给咨询师的建议

识别双相：对"难治性抑郁"警惕双相可能（询问轻躁狂史）
不替代药物：双相障碍需要药物治疗，心理治疗是辅助
精神科协作：建立与精神科医生的协作机制
长期承诺：双相障碍需要长期管理，不是短程治疗
家属教育：动员家属参与，提供支持和监测

相关阅读

参考文献

Frank, E., et al. (2005). Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, 62(9), 996-1004.
Miklowitz, D. J. (2008). Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the evidence. American Journal of Psychiatry, 165(11), 1408-1419.
Colom, F., et al. (2003). A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Archives of General Psychiatry, 60(4), 402-407.