进食障碍的咨询策略：多学科视角下的心理支持

进食障碍（Eating Disorders）是一组以进食行为异常、对体重和体型的过度关注为特征的严重精神障碍。神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）、神经性贪食症（Bulimia Nervosa, BN）和暴食障碍（Binge Eating Disorder, BED）是最常见的三种类型。进食障碍的治疗具有高度复杂性，需要多学科团队合作（心理咨询、医疗、营养）以及长期、耐心的干预。本文将系统介绍进食障碍的心理咨询策略、多学科协作要点、以及咨询师需要注意的专业边界。

一、进食障碍的临床表现与分类

1.1 神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）

核心特征（DSM-5诊断标准）：

限制能量摄入：导致体重显著低于正常（BMI < 18.5，或青少年低于年龄和身高期望值）
强烈恐惧体重增加：即使体重已经过低，仍极度害怕变胖
身体意象障碍：对自己的体重、体型认知扭曲，自我评价过度依赖体重和体型

亚型：

限制型（Restricting Type）：主要通过节食、禁食、过度运动减重
暴食/清除型（Binge-Eating/Purging Type）：反复暴食后通过呕吐、滥用泻药等清除行为

严重程度分级（基于BMI）：

轻度：BMI ≥ 17
中度：BMI 16-16.99
重度：BMI 15-15.99
极重度：BMI < 15

医学并发症：

心血管：心动过缓、低血压、心律失常（可致命）
消化系统：胃排空延迟、便秘
内分泌：闭经、骨质疏松、甲状腺功能低下
代谢：低血糖、电解质紊乱（低钾、低钠）
血液：贫血、白细胞减少
神经：认知功能下降、脑萎缩（严重病例）

1.2 神经性贪食症（Bulimia Nervosa, BN）

核心特征（DSM-5诊断标准）：

反复暴食发作：
- 在一定时间内（如2小时）摄入明显大量食物
- 在发作时感到失控（无法停止或控制吃什么、吃多少）
反复不恰当的代偿行为：防止体重增加
- 自我诱导呕吐
- 滥用泻药、利尿剂、灌肠剂
- 禁食
- 过度运动
频率：暴食和代偿行为平均每周至少发生1次，持续3个月
自我评价过度受体重和体型影响

严重程度分级（基于代偿行为频率）：

轻度：每周1-3次
中度：每周4-7次
重度：每周8-13次
极重度：每周≥14次

医学并发症：

电解质紊乱（呕吐导致低钾，可致心律失常）
牙齿侵蚀（胃酸腐蚀）
食道炎、胃食管反流
腮腺肿大（"chipmunk face"）
手背茧（Russell征，自我诱导呕吐）

1.3 暴食障碍（Binge Eating Disorder, BED）

核心特征（DSM-5诊断标准）：

反复暴食发作（同BN定义）
暴食发作伴随以下至少3项：
- 进食速度比正常快
- 吃到不舒服的饱胀感
- 不饿时也大量进食
- 因尴尬而独自进食
- 之后感到厌恶、抑郁或强烈内疚
对暴食感到明显痛苦
频率：平均每周至少1次，持续3个月
无规律代偿行为（区别于BN）

严重程度分级（基于暴食频率）：

轻度：每周1-3次
中度：每周4-7次
重度：每周8-13次
极重度：每周≥14次

常见合并症：

肥胖及相关代谢问题（糖尿病、高血压、高血脂）
抑郁症、焦虑障碍
物质使用障碍

1.4 流行病学

性别差异：女性发病率显著高于男性（AN和BN约10:1，BED约3:2）
发病年龄：多数在青春期至成年早期发病（AN平均16-17岁，BN平均18-19岁，BED稍晚）
患病率：
- AN：0.3-0.9%（女性）
- BN：1-1.5%（女性）
- BED：1.6-2.8%（女性）、0.8-1%（男性）
死亡率：AN是精神障碍中死亡率最高的疾病之一（标准化死亡比约5-10，主要死因为医学并发症和自杀）

二、进食障碍的病因与维持因素

2.1 生物学因素

遗传：

家族聚集性：一级亲属患病风险增加7-12倍
双生子研究：遗传度约50-80%
候选基因：5-HT系统、多巴胺系统相关基因

神经生物学：

5-羟色胺（5-HT）失调：与冲动控制、情绪调节、饱感有关
多巴胺系统：奖赏系统异常，对食物的奖赏反应改变
下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）：应激反应失调
脑结构和功能：前额叶-纹状体环路异常（AN），岛叶功能异常（内感受觉察）

营养不良的影响：

营养不良本身会加重认知僵化、情绪不稳、强迫症状
饥饿会增强对食物的执念和限制行为（"明尼苏达饥饿实验"）

2.2 心理因素

认知因素：

身体意象障碍：对自己的体重、体型认知扭曲
完美主义：对自己要求极高，难以容忍失败
控制感需求：通过控制进食获得掌控感
二元思维（全或无思维）："我要么完美节食，要么就是失败"
低自尊：自我评价过度依赖体重和外貌

情绪因素：

情绪调节困难：用进食行为调节负面情绪
暴食作为情绪麻痹：暂时逃避痛苦情绪
限制饮食作为控制：对抗无助感和焦虑

人格特质（特别是AN）：

强迫性、僵化
伤害回避（harm avoidance）
低新奇寻求（low novelty seeking）

2.3 社会文化因素

瘦文化（Thin-ideal culture）：

媒体和社会对苗条身材的推崇
"瘦=美=成功"的文化信念
社交媒体的负面影响（比较、滤镜、身材焦虑）

社会压力：

同伴压力、外貌评论、欺凌
某些职业的体重要求（模特、舞蹈演员、运动员）

家庭因素：

父母对外貌的过度关注或批评
家庭饮食氛围（过度控制或混乱）
家庭冲突、情感忽视
父母的进食障碍或减肥行为

2.4 触发因素

节食或减肥计划
生活压力事件（升学、搬家、人际冲突）
创伤经历（性虐待、欺凌）
青春期身体变化
运动或艺术活动中的体重压力

2.5 维持因素（恶性循环）

AN的维持循环：

低自尊 + 控制感缺失
        ↓
   限制饮食（节食）
        ↓
   体重下降
        ↓
   短暂的成就感、控制感 → 强化限制行为
        ↓
   营养不良 → 认知僵化、情绪不稳 → 更难改变
        ↓
   社交退缩 → 孤立 → 加重症状

BN的维持循环：

低自尊 + 负面情绪
        ↓
   严格节食（尝试控制）
        ↓
   饥饿 + 情绪触发
        ↓
   暴食（失控）
        ↓
   内疚、羞耻、恐惧变胖
        ↓
   代偿行为（呕吐、泻药）
        ↓
   暂时缓解焦虑 → 强化暴食-清除循环
        ↓
   更严格节食 → 循环继续

三、进食障碍的评估

3.1 初步筛查

SCOFF问卷（快速筛查工具，2分或以上提示可能有进食障碍）：

你是否会因为感觉太饱而让自己呕吐（Sick）？
你是否担心自己对食物失去控制（Control）？
你最近是否在3个月内体重下降超过6公斤（One stone）？
你是否认为自己太胖，而别人说你太瘦（Fat）？
你是否认为食物主导了你的生活（Food）？

3.2 详细评估

（1）进食行为评估

饮食日记：记录每日进食内容、时间、情境、情绪
暴食频率和情境：何时、何地、吃了什么、诱发因素
代偿行为：呕吐、泻药、利尿剂、运动（类型、频率、强度）
食物恐惧和回避：哪些食物被标记为"禁止"或"危险"
进食仪式：切碎食物、缓慢进食、特殊餐具等

（2）体重和身体意象

当前体重和身高：计算BMI
体重历史：最高、最低体重，体重波动
理想体重：来访者认为的"理想"体重（往往不现实）
身体检查仪式：照镜子、捏脂肪、测量身体部位
身体不满意度：对哪些身体部位最不满
回避行为：避免照镜子、穿紧身衣物、社交活动

（3）心理和情绪状态

抑郁、焦虑症状：使用PHQ-9、GAD-7筛查
强迫症状：特别是AN，常伴有强迫思维和行为
自杀风险：进食障碍患者自杀风险高，必须评估
物质使用：酒精、药物（刺激性药物减肥）
自我评价：自尊水平、完美主义

（4）医学评估（必须转介）

体格检查：心率、血压、体温、脱水征象
实验室检查：电解质、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心电图
骨密度（AN长期患者）：评估骨质疏松风险
牙科检查（BN患者）：牙齿侵蚀评估

（5）社会和家庭功能

家庭饮食氛围：父母对进食和体重的态度
人际关系：社交退缩程度
学业/工作功能：是否受影响
运动和活动：过度运动的风险

3.3 标准化评估工具

进食障碍检查问卷（EDE-Q, Eating Disorder Examination-Questionnaire）：评估进食障碍核心症状
进食态度测验（EAT-26, Eating Attitudes Test）：筛查进食障碍态度和行为
身体形象问卷（BSQ, Body Shape Questionnaire）：评估身体不满意度
三因素饮食问卷（TFEQ, Three-Factor Eating Questionnaire）：评估认知限制、去抑制、饥饿感

3.4 需要立即医疗干预的警示信号

严重营养不良：BMI < 15（成人）或体重低于期望值85%（青少年）
快速体重下降：1-2周内体重下降>1kg/周
严重电解质紊乱：低钾（<3.0 mmol/L）、低钠
心血管异常：心率<40次/分、血压<90/60 mmHg、QTc延长
体温过低：<35°C
严重脱水
器官衰竭风险：肝肾功能异常
自杀风险高

以上情况需要立即转介至医院急诊或进食障碍专科病房，可能需要住院治疗。

四、心理咨询策略

进食障碍的治疗通常需要长期、多阶段、多学科的干预。心理咨询在其中扮演核心角色，但必须与医疗和营养支持协同进行。

4.1 认知行为疗法（CBT-E，增强版CBT）

**CBT-E（Enhanced Cognitive Behavioral Therapy）**是目前治疗进食障碍（特别是BN和BED）循证支持最强的心理治疗方法，由Christopher Fairburn开发。

理论基础：
进食障碍的核心病理是自我评价过度依赖体重和体型，导致：

严格节食 → 暴食
身体检查和回避行为 → 维持身体意象障碍
情绪调节困难 → 用进食行为应对

治疗阶段（通常20-40次，6-9个月）：

第一阶段（1-4周）：参与和改变

心理教育：
- 进食障碍的维持循环
- 节食的生理和心理后果
- 暴食-清除循环的强化机制
- 正常进食的重要性
自我监测：
- 饮食日记（食物、时间、地点、情绪、暴食/清除行为）
- 识别触发因素和模式
建立规律进食：
- 每天3餐+2-3次点心，每3-4小时进食
- 打破"节食-暴食"循环
替代代偿行为：
- 延迟呕吐冲动（15-30分钟）
- 使用分散注意力技巧

第二阶段（5-8周）：识别和处理障碍

问题解决训练：应对触发暴食的生活压力
情绪调节技能：识别和应对负面情绪，而非用进食调节

第三阶段（9-16周）：核心病理

挑战对体重和体型的过度重视：
- 识别自我评价体系的狭窄性
- 拓宽自我评价维度（能力、关系、价值观）
- 认知重构："我的价值不由体重决定"
身体检查和回避行为暴露：
- 减少过度称重、照镜子、捏脂肪
- 进行镜子暴露练习（客观描述身体，而非评判）
- 穿戴回避的衣物（暴露）
饮食暴露：
- 逐步引入"禁止"食物
- 正常化饮食（所有食物都可适量享用）

第四阶段（17-20周）：结束和预防复发

回顾进展
识别高风险情境（如压力、节日、社交场合）
制定应对计划
定期随访计划

CBT-E的独特之处：

跨诊断：适用于AN、BN、BED和其他进食障碍
聚焦核心病理：而非仅仅行为症状
个性化模块：可加入完美主义、低自尊、人际困难、情绪调节的模块

4.2 家庭基础治疗（FBT, Family-Based Treatment）

FBT（Maudsley方法）是治疗青少年AN的首选循证治疗（Gold Standard）。

核心理念：

父母不是问题的原因，而是解决方案的一部分
赋权父母承担体重恢复的责任
暂时将控制权从青少年转移给父母，待体重恢复后再还给青少年

三个阶段（通常15-20次，6-12个月）：

阶段1：体重恢复

父母掌控进食：父母决定孩子吃什么、吃多少、何时吃
家庭进餐会谈：治疗师观察家庭进餐，指导父母
支持父母团结：父母需一致应对进食障碍
外化进食障碍："这是进食障碍在控制你的孩子,而不是你的孩子本身"
目标：体重恢复至正常范围（至少达到期望体重的95%）

阶段2：将进食控制权还给青少年

在体重稳定后，逐步让青少年恢复进食自主权
讨论青少年发展议题（独立性、身份认同）

阶段3：建立健康的青少年身份

讨论青少年正常发展任务
预防复发
结束治疗

FBT的关键：

不责备父母或青少年
动员家庭资源
体重恢复是心理康复的前提（营养不良会损害认知和情绪功能）

4.3 辩证行为疗法（DBT）

DBT对伴有情绪调节困难、冲动性、自伤行为的进食障碍患者（特别是BN、BED）有效。

核心技能：

正念：当下觉察饥饿和饱感，而非自动进食
情绪调节：识别和应对负面情绪，而非用暴食麻痹
痛苦耐受：承受不适（如限制饮食后的饥饿、暴食后的不呕吐）
人际效能：改善人际关系，减少人际冲突引发的暴食

DBT的"链式分析"（Chain Analysis）：

详细分析暴食或清除行为的前因后果
识别每个环节的替代应对方式

4.4 人际心理治疗（IPT）

IPT认为进食障碍常与人际困难（冲突、角色转变、丧失、社交缺陷）有关。

治疗焦点：

识别人际问题领域
改善沟通和人际关系
间接改善进食障碍症状（不直接处理进食行为）

适用对象：

BN和BED患者
人际困难明显的患者
对CBT反应不佳的患者

4.5 其他循证治疗

接纳承诺疗法（ACT）：

增强心理灵活性
接纳负面情绪和身体不满，而非试图控制或消除
价值导向行为（而非受进食障碍控制）

聚焦同情疗法（CFT, Compassion-Focused Therapy）：

培养自我同情
减少羞耻感和自我批评
特别适合高羞耻感的AN患者

动机访谈（MI）：

增强改变动机（特别是AN患者常矛盾于改变）
探索改变的利弊
解决矛盾心理

五、多学科团队合作

进食障碍的治疗必须是多学科的，单靠心理咨询无法解决复杂的医学和营养问题。

5.1 团队角色

（1）心理咨询师/心理治疗师

提供循证心理治疗（CBT-E、FBT、DBT等）
处理共病（抑郁、焦虑、创伤）
帮助识别和改变维持因素

（2）精神科医生

医学监测和管理
药物治疗（如SSRI治疗BN、抗抑郁药治疗共病）
住院治疗决策

（3）营养师

营养评估和膳食计划
营养教育（正常进食、营养需求）
监测体重恢复
挑战饮食迷思

（4）内科/家庭医生

体格检查
实验室检查和监测
管理医学并发症

（5）家庭（特别是青少年）

FBT中父母是主要治疗执行者
提供支持和监督

5.2 团队协作要点

定期沟通：

团队会议（至少每月1次）
共享治疗计划和进展
统一信息（避免患者"分裂"团队）

清晰分工：

谁负责体重监测（通常是营养师或医生）
谁负责医学监测（医生）
谁负责心理治疗（咨询师）

危机应对预案：

什么情况下需要住院
紧急联系方式
谁做决策

保密与信息共享：

获得来访者书面同意，允许团队成员分享信息
在知情同意中说明多学科合作的必要性

5.3 营养恢复的重要性

营养不良对心理治疗的影响：

认知僵化、注意力下降
情绪不稳、易激惹
强迫症状加重
社交退缩

因此：

AN患者的体重恢复是心理治疗有效的前提条件
心理咨询师需要支持营养恢复计划
不要在营养不良状态下进行深度心理探索（效果有限）

体重恢复目标（AN）：

恢复至健康体重范围（BMI > 18.5）
女性：月经恢复
青少年：恢复至生长曲线
恢复速度：住院0.5-1kg/周，门诊0.2-0.5kg/周

六、治疗中的挑战与对策

6.1 动机矛盾（特别是AN）

挑战：

AN患者常对症状有"自我协调性"（ego-syntonic）："我不觉得我有问题"
害怕体重增加
进食障碍成为身份认同的一部分

对策：

动机访谈：探索改变的利弊，增强矛盾心理的一侧
外化进食障碍："进食障碍偷走了你的什么？"（友谊、精力、学业）
不对抗：避免"你必须吃"的权力斗争
目标一致性：将恢复与来访者的价值观联系（"你想去上大学，但现在的身体状况能支持你吗？"）

6.2 治疗早期的体重增加焦虑

挑战：

体重恢复时焦虑和痛苦加剧
"我感觉自己在失控"
想要放弃治疗

对策：

预期设定：提前告知体重恢复的不适是正常的、暂时的
频繁支持：早期阶段增加咨询频率（每周2-3次）
正念和痛苦耐受技能
重构："不适是大脑在适应健康，这是康复的信号"

6.3 暴食-清除循环的顽固性

挑战：

暴食-清除有即刻的焦虑缓解作用，强化很强
打破循环困难

对策：

规律进食：最关键的干预，打破节食-暴食循环
延迟策略：暴食后延迟清除15-30分钟,焦虑会自然下降
替代应对：识别情绪触发，用其他方式应对（DBT技能）
认知重构："一次暴食不会让我体重增加很多"（实际上暴食后身体只吸收部分能量）

6.4 身体意象障碍的持久性

挑战：

身体意象改善慢于体重恢复和进食行为改善
可能是复发的预测因素

对策：

镜子暴露：客观描述身体，而非评判（"我看到一双腿"vs"我的腿太粗了"）
身体功能导向：感激身体能做什么（走路、拥抱、跳舞），而非仅关注外貌
媒体素养：识别媒体中不现实的美丽标准（修图、滤镜）
减少身体检查：称重、照镜子、捏脂肪的频率

6.5 共病的复杂性

常见共病：

抑郁症（50-75%）
焦虑障碍（60-65%，特别是社交焦虑、强迫症）
物质使用障碍（BN患者约30%）
人格障碍（边缘型、强迫型、回避型）
PTSD（特别是有创伤史的患者）

对策：

整合治疗：同时处理进食障碍和共病（如DBT同时处理BPD和BN）
分阶段：严重共病（如重度抑郁、自杀风险）可能需要先稳定
药物治疗：SSRI对BN和共病抑郁/焦虑有帮助（但对AN疗效有限）

6.6 复发风险高

复发率：

AN：治疗后1年内30-50%
BN：治疗后1年内30-40%

复发预警信号：

重新开始严格节食
体重下降
暴食频率增加
社交退缩
压力事件（考试、分手、工作变动）

预防策略：

定期随访：治疗结束后至少1年随访
复发预防计划：识别高风险情境、应对策略
早期干预：出现预警信号时立即寻求支持

七、咨询师的专业边界与伦理

7.1 医学监测不是咨询师的责任

明确边界：

心理咨询师不负责医学监测（体重、心率、血压、实验室检查）
即使咨询师有医学背景，也应转介医生
避免"全能救援者"角色

何时转介：

初次评估后立即转介医生和营养师
出现医学警示信号时紧急转介

7.2 知情同意中的多学科说明

在知情同意书中明确：

进食障碍治疗需要多学科团队（咨询师、医生、营养师）
咨询师会与团队成员沟通（需签署信息共享同意）
医学紧急情况下会打破保密

7.3 体重监测的敏感性

是否在咨询中称重：

取决于治疗模式（FBT中咨询师可能需要称重，CBT-E中通常由营养师负责）
如果咨询师称重：
- 盲重（不告知具体数字，只说"正常范围"或"需要增加"）
- 减少焦虑（避免来访者过度关注数字）

避免：

用体重作为"奖励"或"惩罚"的指标
过度关注体重而忽视心理工作

7.4 处理治疗僵局

何时考虑转介或住院：

门诊治疗3-6个月无进展
医学风险升高
自杀风险高
家庭环境不支持（如家长阻挠治疗）

住院治疗指征：

医学不稳定（如前述警示信号）
快速体重下降
门诊治疗失败
严重精神合并症（如严重抑郁、自杀风险）

7.5 咨询师的反移情与自我关怀

常见反移情：

无力感："我做什么都没用，她不想改变"
愤怒："她在操纵我，用进食障碍控制家人"
过度卷入："我必须救她，否则她会死"
完美主义："我必须让她完全康复"

自我关怀：

督导：处理进食障碍案例必须接受定期督导
接受局限：即使尽力,也无法保证所有患者康复
团队支持：依赖团队,而非孤军奋战
庆祝小进步：康复是漫长的,认可小的进步

7.6 文化敏感性

文化差异：

不同文化对"理想身材"的定义不同
某些文化对精神疾病的污名化（影响求助）
家庭角色和饮食习惯的文化差异

适应性调整：

探索来访者的文化背景
调整治疗方法（如FBT中考虑文化中父母角色的定义）

八、案例演示

案例：18岁女大学生BN的CBT-E治疗（简化版）

背景：
小雨,18岁,大一学生。主诉:过去一年频繁暴食和自我诱导呕吐,每周3-4次。体重正常(BMI 21),但极度害怕变胖。高中时曾节食减肥,之后开始暴食-清除循环。情绪低落,对学业和社交失去兴趣。

第1-4周:参与和改变

咨询师："小雨,让我们一起看看进食障碍是如何影响你的生活的。你能跟我说说,过去一周里有哪些暴食的情况吗?"

小雨："周二晚上,我本来想好好学习,但室友点了外卖,我闻到味道就忍不住了。然后我自己又点了炸鸡、披萨、奶茶,全吃完了,感觉肚子要爆了。"

咨询师："吃完之后发生了什么?"

小雨："我特别内疚,觉得自己完蛋了,肯定会变胖。然后就去厕所吐了。"

咨询师："之后呢?"

小雨："之后我想,既然都吃了也吐了,那明天一定要少吃。所以周三我只吃了一个苹果。"

咨询师（心理教育）："这就是我们说的'暴食-清除-节食'的循环。你看,周三你几乎没吃东西,这会让你的身体和大脑都处于饥饿状态。到了晚上,饥饿感和对食物的渴望会更强烈,这就增加了再次暴食的风险。你有注意到这个模式吗?"

小雨："好像是的。我总觉得要'补偿'前一天吃的,但又忍不住。"

咨询师："完全可以理解。节食其实是暴食的最大触发因素。我们的治疗目标之一,就是打破这个循环。这意味着,我们需要帮助你建立规律的、充足的进食,即使这一开始会让你感到不安。你觉得怎么样?"

小雨（犹豫）："可是我怕吃多了会变胖......"

咨询师："我理解你的担心。但其实,规律进食比暴食-节食循环更不容易增加体重。暴食时你摄入的能量远超身体需要,即使呕吐,身体也会吸收一部分。而规律进食让你的身体代谢稳定,不会有极端波动。我们会一步步来,我会和你一起制定一个饮食计划,不会让你一下子改变太多。"

任务：

每天填写饮食日记
尝试每天3餐+2次点心,每3-4小时进食
暴食后延迟呕吐15分钟

第5-8周:识别触发因素

小雨的饮食日记分析：

压力大的考试周暴食增加
晚上独处时暴食
看到社交媒体上的美食图片容易暴食
与室友比较身材后情绪低落

咨询师："我注意到你的日记里,很多暴食发生在晚上,而且常常是在你感到孤单或压力大的时候。"

小雨："是的,白天有课,还有同学,我可以分散注意力。但晚上一个人在宿舍,就特别想吃东西。"

咨询师："暴食在那个时候给你带来了什么?"

小雨："好像......可以让我暂时不去想那些烦心事。而且吃的时候感觉很满足,虽然之后会很后悔。"

咨询师："所以暴食成了你应对压力和孤独的一种方式。这很常见。我们需要找到其他方式来应对这些情绪,而不是依赖暴食。你觉得晚上可以做些什么来替代暴食?"

小雨："我可以......去图书馆?或者给朋友打电话?"

咨询师："很好!我们来具体计划一下。"

第9-16周:挑战核心信念

咨询师："小雨,过去几周你做得很棒,暴食次数从每周4次降到了1次。现在我想和你探讨一个更深层的问题:你对自己的评价有多少是基于体重和外貌?"

小雨："......几乎全部吧。我总觉得只有瘦了,我才会被人喜欢,才会有价值。"

咨询师："如果我们画一个饼图,代表'小雨的价值',体重会占多大比例?"

小雨（画了一个几乎全是体重的饼图）："大概90%?"

咨询师："那另外10%是什么?"

小雨："可能是......学习成绩?"

咨询师："好。现在我们来做个实验。假如你有一个好朋友,她问你'你为什么喜欢我?'你会怎么回答?"

小雨："我会说她很善良,很幽默,总是在我需要的时候陪伴我。"

咨询师："你提到的这些,有哪一个是关于她的体重或外貌的吗?"

小雨（恍然）："没有......"

咨询师："那为什么你对自己的价值判断和对朋友的判断会如此不同?"

小雨（沉默,眼泪）："我......不知道。我对自己太苛刻了。"

咨询师："是的。我们需要重新建构你的自我评价体系,让它更平衡,更像你对朋友的评价。你的善良、你的幽默、你的忠诚、你的学习能力,这些都是你的价值,和体重无关。"

任务：

每天写下3件"我做得好的事"（不与体重相关）
减少称重频率（从每天改为每周1次,由咨询师称重）
进行镜子暴露练习

第17-20周:巩固和预防复发

咨询师："小雨,回顾这5个月,你最大的收获是什么?"

小雨："我学会了正常吃饭,暴食几乎没有了。更重要的是,我开始意识到我的价值不只是体重。我还学会了用其他方式处理压力,比如运动、和朋友聊天、写日记。"

咨询师："非常棒!现在我们来思考一下,将来哪些情况可能让你又陷入暴食-清除的循环?"

小雨："可能是......考试压力、恋爱问题、或者看到别人比我瘦的时候。"

咨询师："很好的觉察。那我们一起为每种情况制定应对计划......"

治疗结果：

暴食次数从每周4次减少到0
停止自我诱导呕吐
情绪明显改善(PHQ-9从15分降到5分)
体重稳定(BMI 21)
自我评价更多元化

九、资源与延伸阅读

9.1 专业培训

CBT-E培训：Centre for Research on Eating Disorders at Oxford (CREDO)提供官方培训
FBT培训：Training Institute for Child and Adolescent Eating Disorders (TCAED)
国内培训：上海市精神卫生中心、北京大学第六医院等提供进食障碍专科培训

9.2 推荐书籍

英文：

Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders (Christopher Fairburn) - CBT-E权威教材
Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach (Lock & Le Grange) - FBT手册
Overcoming Binge Eating (Christopher Fairburn) - 自助手册

中文：

《进食障碍治疗指南》
《暴食症的认知行为治疗》(陈珏译)

9.3 专业组织与资源

国际进食障碍协会（IAEDP）
美国进食障碍协会（NEDA）：网站提供丰富的患者和专业人员资源
Beat Eating Disorders（英国）
中国心理卫生协会进食障碍专业委员会

9.4 在线资源

NEDA Helpline：美国进食障碍热线 1-800-931-2237
NEDA网站：筛查工具、治疗资源、家属指南
F.E.A.S.T.（Families Empowered and Supporting Treatment of Eating Disorders）：家庭支持资源

结语

进食障碍是复杂、严重、但可治疗的精神障碍。心理咨询师在治疗中扮演核心角色，但必须在多学科团队框架内工作。

关键要点：

多学科协作是必须的（心理、医疗、营养）
CBT-E对BN和BED循证支持最强，FBT对青少年AN是金标准
营养恢复（AN）是心理治疗有效的前提
治疗需要长期、耐心，复发率高，需定期随访
医学监测不是咨询师职责，必须转介
身体意象改善慢于行为改善，需持续工作
督导和团队支持对咨询师至关重要

进食障碍的治疗需要咨询师具备专业知识、耐心、同情心，以及对多学科合作的开放态度。通过循证治疗、团队协作、持续支持，多数患者可以实现康复，重建与食物、身体、自我的健康关系。

相关阅读

心理测评工具

伦理声明
本文仅供专业人员学习参考。进食障碍治疗需要多学科团队协作和专业培训。如果您或您认识的人正在经历进食障碍，请寻求专业帮助（心理咨询、医疗、营养）。咨询师在无医学和营养团队支持的情况下，不应单独治疗进食障碍。