自杀危机干预：评估与应对的专业指南

自杀危机干预是心理咨询领域最具挑战性、也最需要专业能力的工作之一。面对有自杀意念或行为的来访者，咨询师需要具备扎实的评估技能、清晰的伦理判断、果断的危机应对能力，以及对自身专业边界的清醒认识。本文将系统介绍自杀风险评估的核心要素、危机干预的实践策略、以及咨询师需要注意的伦理与法律问题。

一、自杀危机的流行病学与理论基础

1.1 自杀的流行病学现状

根据世界卫生组织（WHO）数据，全球每年约有70万人死于自杀，是15-29岁年龄组的第四大死因。在中国，自杀率虽然近年来有所下降，但仍然是一个严峻的公共卫生问题。值得注意的是：

性别差异：女性自杀未遂率高于男性，但男性自杀死亡率高于女性
年龄特点：青少年和老年人是高风险群体
方法差异：农村地区农药中毒比例较高，城市地区跳楼、服药较多
未遂与既遂比例：自杀未遂与自杀死亡的比例约为10-20:1

1.2 自杀的理论模型

Joiner的人际心理学理论（Interpersonal Theory of Suicide）：

习得性无能感（Thwarted Belongingness）：感到不被他人需要、缺乏归属
感知负担（Perceived Burdensomeness）：认为自己是他人的负担
习得性自杀能力（Acquired Capability）：通过反复的痛苦体验降低对死亡的恐惧

三步理论（Three-Step Theory, Klonsky & May）：

痛苦（Pain）+ 无望感（Hopelessness） → 自杀意念
联结感缺失（Connectedness）→ 自杀意念增强
自杀能力（Capability） → 从意念转为行动

整合动机-意志模型（Integrated Motivational-Volitional Model, IMV）：

强调从自杀意念到自杀行为的转变过程
包括前期因素、触发因素、动机阶段、意志阶段

理解这些理论有助于咨询师更系统地评估自杀风险，识别关键的保护因素和危险因素。

二、自杀风险评估：核心要素

自杀风险评估是一个持续动态的过程，而非一次性的诊断。咨询师需要在每次咨询中保持警觉，特别是在以下情况：初次咨询、来访者情绪明显波动、生活压力事件发生、治疗方案调整后。

2.1 评估的核心维度

（1）自杀意念（Suicidal Ideation）

被动自杀意念："我希望自己消失"、"我不想活了"、"活着没意思"
主动自杀意念："我想自杀"、"我想过怎么结束生命"

评估问题示例：

"最近你有没有过不想活的念头？"
"你有没有想过伤害自己？"
"你有没有想过自杀？"

（2）自杀计划（Suicidal Plan）

方法的具体性：是否有明确的自杀方法（服药、跳楼、上吊等）
可行性：方法是否容易获得和实施
致死性：方法的致命程度

评估问题示例：

"你有没有想过用什么方法？"
"你有没有准备或获取这些东西？"
"你有没有想过在哪里、什么时候这样做？"

（3）自杀行为史（History of Suicidal Behavior）

既往自杀未遂：次数、方法、严重程度、距今时间
自伤行为：非自杀性自伤（NSSI）也是重要危险因素
家族自杀史：家庭成员的自杀或自杀未遂史

（4）危险因素（Risk Factors）

近端危险因素（近期、可变）：

重大生活压力事件（失业、分手、丧失、羞辱）
急性精神痛苦（绝望感、无助感、无价值感）
物质滥用（酒精、药物）
激越状态（焦虑、易怒、冲动）
社会支持缺失或冲突

远端危险因素（长期、相对稳定）：

精神障碍（抑郁症、双相障碍、边缘型人格障碍、精神分裂症、PTSD）
童年创伤（虐待、忽视）
慢性疾病或疼痛
既往自杀未遂史
性少数身份（LGBTQ+）在不友好环境中

（5）保护因素（Protective Factors）

社会联结：家庭支持、亲密关系、友谊
责任感：对家人的责任（尤其是子女）、对宠物的照顾
应对技能：问题解决能力、情绪调节能力
求助行为：愿意寻求帮助
未来导向：对未来的计划和希望
文化/宗教信仰：对自杀的宗教或文化禁忌
获得专业帮助：正在接受治疗、服药依从性好

2.2 风险等级分类

低风险：

有自杀意念，但无计划、无意图
保护因素多于危险因素
愿意签订安全契约，能承诺在冲动时求助

中等风险：

有自杀意念和模糊计划，但无明确意图
危险因素与保护因素并存
对未来仍有一定希望

高风险：

有明确的自杀计划和意图
危险因素显著多于保护因素
既往自杀未遂史
获得了致命方法（如购买了大量药物）

紧急风险：

正在实施自杀行为或即将实施
极度绝望、激越、冲动
明确表示"今晚就要结束生命"
拒绝所有帮助

2.3 评估工具

（1）标准化量表

Beck绝望量表（BHS, Beck Hopelessness Scale）：评估绝望感程度
Beck自杀意念量表（SSI, Scale for Suicide Ideation）：评估自杀意念的强度和频率
哥伦比亚自杀严重程度评定量表（C-SSRS）：评估自杀意念和行为的严重性
PHQ-9第9题：抑郁筛查量表中关于自杀意念的单项

（2）结构化访谈

建议使用半结构化访谈，而非仅依赖量表。访谈应包括：

开放式探索："最近你的心情怎么样？"
直接询问："你有没有过想死的念头？"
详细评估：计划、意图、时间框架、保护因素
风险总结："根据我们的讨论，我很担心你的安全..."

注意：直接询问自杀不会"诱发"自杀。相反，询问传递出关心和愿意倾听的信息。

三、危机干预的实践策略

3.1 即刻反应：建立安全

当来访者表达自杀意念或计划时，咨询师的首要任务是评估即刻风险并确保安全。

（1）保持冷静与非评判

咨询师的反应：

✅ "谢谢你愿意告诉我这些，我知道这很不容易。"
✅ "我很担心你，我想帮助你度过这个困难时期。"
❌ "你怎么能这样想？你的家人会多伤心！"（评判）
❌ "你不会真的这样做的。"（否认）

（2）详细评估（如前所述）

（3）移除致命方法

询问："你家里有没有药物、刀具、绳索等？"
请求："你能不能把这些东西交给家人保管？"
如果来访者拒绝，风险升高

（4）不留来访者独处

联系家人、朋友，请他们陪伴
高风险情况下，陪同来访者前往急诊或精神科
如果来访者拒绝合作且风险极高，可能需要非自愿住院

3.2 安全计划（Safety Planning）

安全计划是一个结构化的、书面的危机应对方案，由咨询师和来访者共同制定。这比传统的"不自杀契约"更有效，因为它提供了具体的应对步骤，而非仅仅承诺。

Stanley & Brown的安全计划模板：

第1步：识别预警信号

"当我开始有自杀念头时，我会注意到这些迹象："
- 情绪：极度绝望、麻木、愤怒
- 想法："没人在乎我"、"我是个负担"
- 行为：社交退缩、睡眠紊乱
- 情境：独处、酗酒、深夜

第2步：内部应对策略（不涉及他人）

"我可以做这些事情来分散注意力："
- 听音乐、散步、洗澡
- 做家务、玩游戏
- 观看喜爱的节目
- 正念呼吸、渐进性肌肉放松

第3步：社交场所和活动（与他人接触，但不讨论自杀）

"我可以去这些地方："
- 咖啡馆、图书馆、健身房
- 朋友家、亲戚家
"我可以联系这些人闲聊："
- 朋友A、同事B（电话/微信）

第4步：可以求助的人（可以讨论自杀念头）

"当我需要帮助时，我可以联系："
- 家人：妈妈（电话：XXX）
- 朋友：小王（微信：XXX）
- 咨询师：李老师（电话：XXX，工作时间）

第5步：专业资源

24小时危机热线：
- 心理援助热线：010-82951332
- 北京心理危机研究与干预中心：010-82951332
- 全国各地心理援助热线（可网上搜索当地热线）
精神科急诊：
- XXX医院精神科（地址、电话）
紧急服务：
- 拨打120或110

第6步：使环境安全

"我会移除或限制接触这些东西："
- 药物锁在柜子里，钥匙交给家人
- 刀具收起来
- 避免独自去高楼、河边等地

安全计划的关键：

具体、个性化（不是通用模板）
书面形式，来访者随身携带（拍照保存在手机里）
定期回顾和更新
咨询师保留一份副本

3.3 短期干预策略

（1）认知行为策略

认知重构：挑战绝对化思维（"永远不会好转"、"我是个失败者"）
希望的种子：即使很小的希望也要强化（"你提到下周想去看电影，这说明你还期待一些事情"）
问题解决训练：将压垮来访者的问题分解为可管理的小步骤

（2）辩证行为疗法（DBT）技能

TIPP技能（快速降低情绪唤醒）：
- Temperature（温度）：用冷水洗脸、含冰块
- Intense exercise（剧烈运动）：快跑、跳绳
- Paced breathing（调息呼吸）：深呼吸
- Paired muscle relaxation（渐进性肌肉放松）
ACCEPTS技能（分散注意力）：
- Activities（活动）、Contributing（贡献）、Comparisons（比较）、Emotions（情绪）、Pushing away（推开）、Thoughts（想法）、Sensations（感觉）

（3）激活保护因素

责任感："你的孩子还需要你，你离开了他们会怎样？"
社会联结："我们一起给你的好朋友打个电话怎么样？"
未来导向："你提到过想去旅行，我们可以开始计划一下吗？"

3.4 长期治疗

自杀危机稳定后，需要持续的长期治疗：

（1）治疗潜在的精神障碍

抑郁症、双相障碍、边缘型人格障碍等
必要时结合药物治疗（转介精神科医生）

（2）循证心理治疗

认知行为疗法（CBT）：针对绝望感、无价值感的认知重构
辩证行为疗法（DBT）：特别适合边缘型人格障碍和反复自杀未遂者
正念认知疗法（MBCT）：预防复发
人际心理治疗（IPT）：改善人际关系

（3）定期随访

高风险期每周1-2次咨询
风险降低后逐渐减少频率
出院后第一个月是高危期，需密切跟进

四、伦理与法律问题

4.1 保密的限制

自杀危机是保密例外情况之一。当来访者有即刻的自杀风险时，咨询师有责任打破保密，采取必要措施保护来访者生命安全。

何时打破保密：

来访者有明确的自杀计划和意图
拒绝接受帮助或合作
即刻风险无法控制

如何打破保密：

事先告知："我需要联系你的家人，因为我很担心你的安全。"
最小披露原则：只告知必要的信息
记录决策过程

4.2 知情同意

在初次咨询时，咨询师应在知情同意书中说明：

保密的限制（包括自杀风险）
如何处理危机情况
紧急联系人信息

4.3 非自愿住院

在中国，精神卫生法规定，当患者有危害自身或他人安全的风险时，可以进行非自愿住院（监护人同意）。

非自愿住院的考量：

高风险或紧急风险
来访者拒绝自愿住院
门诊治疗无法保证安全
咨询师应与精神科医生会诊

4.4 文档记录

详细记录是法律保护的关键：

评估过程：问了什么问题、来访者的回答
风险等级判断：依据什么做出判断
干预措施：采取了什么行动（联系家人、转介、安全计划）
决策理由：为什么做出这样的决定
督导咨询：是否与督导或同事讨论

示例记录：

"来访者报告过去一周每天都有自杀意念，想过服药自杀，但表示'只是想想，不会真的做'。无具体计划，无意图，无准备。既往无自杀未遂史。保护因素包括：对7岁儿子的责任感、愿意接受治疗、母亲的支持。评估为中等风险。与来访者共同制定安全计划，提供危机热线号码，联系母亲告知风险，下次咨询安排在3天后。已与督导XXX讨论。"

4.5 咨询师的自我关怀

处理自杀危机对咨询师是巨大的情绪负担：

督导是必须的：处理自杀危机后应尽快寻求督导
同伴支持：与同事讨论（在保密范围内）
自我反思：觉察自己的反移情（焦虑、恐惧、愤怒、无力感）
接受不确定性：即使做了一切努力，也无法100%预测或预防自杀
自我关怀：处理完危机后给自己时间恢复

五、案例演示

案例片段1：中等风险的评估与干预

背景：小李，28岁女性，因抑郁情绪求助，第3次咨询时透露自杀意念。

对话片段：

来访者："最近真的很累，有时候觉得活着太辛苦了。"

咨询师："听起来你最近承受了很大的压力。你说'活着太辛苦'，能再多说一些吗？"

来访者："就是……有时候会想，如果我消失了，可能大家都会轻松一些。"

咨询师（直接询问）："小李，你刚才说'如果我消失了'，我想了解一下，你有没有想过伤害自己，或者想过自杀？"

来访者（沉默几秒）："……有过。"

咨询师（保持冷静、非评判）："谢谢你愿意告诉我。我知道这不容易说出口。你能跟我说说，这些想法是什么时候开始的吗？"

来访者："大概一周前吧，失恋之后。我总觉得自己很失败，没人会真正爱我。"

咨询师："你有没有想过用什么方法伤害自己？"

来访者："想过吃药，但我不会真的去做。我只是有这个念头。"

咨询师："你说你不会真的去做，是什么让你觉得不会做？"

来访者："我妈妈会很伤心，还有我的狗狗，它还需要我照顾。"

咨询师："这很重要。你对妈妈和狗狗的责任感是保护你的力量。你现在家里有没有药物？"

来访者："有一些感冒药，但没什么特别的。"

咨询师："那我们能不能请你妈妈帮你把药物收起来锁好？这样可以多一层保护。"

来访者："好的，我可以这样做。"

咨询师："很好。小李，我很担心你，也很高兴你愿意和我谈这些。接下来我们一起做一个安全计划，当你再有这些念头的时候，你知道可以做什么。你愿意吗？"

评估结果：

自杀意念：有，但无明确计划和意图
保护因素：对母亲和宠物的责任感、愿意接受帮助
风险等级：中等
干预：制定安全计划、移除药物、增加咨询频率（每周2次）、联系母亲告知情况

案例片段2：高风险的紧急处理

背景：小王，35岁男性，因职场挫败和婚姻破裂进入咨询。第5次咨询时情绪激动。

对话片段：

来访者（激动、哭泣）："我真的没办法了，我已经撑不下去了！"

咨询师："小王，我看到你现在很痛苦。能告诉我发生了什么吗？"

来访者："离婚协议昨天签了，她拿走了孩子的抚养权。我什么都没有了，工作没了，家也没了。我活着还有什么意义？"

咨询师（直接评估）："小王，你刚才说'活着还有什么意义'，我很担心你。你现在有没有想过伤害自己？"

来访者："我想过。我买了一瓶安眠药，今晚可能就吃了。反正没人在乎我。"

咨询师（保持冷静但坚定）："小王，我现在非常担心你的安全。你说你买了安眠药，是今天买的吗？"

来访者："昨天。"

咨询师："药现在在哪里？"

来访者："在我家里。"

咨询师："小王，听我说。我知道你现在感到极度痛苦和绝望，但我不能让你独自面对这些。我需要确保你的安全。我们现在有几个选择：一是我陪你去医院，让医生帮助你；二是我联系你的家人来陪伴你。你觉得哪个比较好？"

来访者："我不想去医院，也不想让家人知道。"

咨询师："我理解你不想麻烦别人，但是小王，这个时候你需要帮助。你的生命很重要，对我来说很重要，对你的孩子来说也很重要。即使你现在见不到他，他将来还是会想知道爸爸在哪里。我需要联系能够帮助你的人。你的家人里，谁是你最信任的？"

来访者（犹豫）："……我哥哥。"

咨询师："好，我现在要给你哥哥打电话，请他来接你。同时，我需要你答应我，在他来之前，你留在这个咨询室里，不要离开。可以吗？"

来访者（点头）："好。"

后续处理：

立即联系来访者哥哥，说明情况（打破保密）
陪伴来访者直到家人到达
建议立即就医，必要时安排精神科急诊
要求家人移除家中安眠药和其他危险物品
与精神科医生会诊，讨论是否需要住院
详细记录整个过程

评估结果：

自杀意念：强烈
自杀计划：明确（服药）
自杀意图：高（"今晚可能就吃了"）
自杀准备：已购买药物
保护因素：对孩子的联结（虽然微弱）
风险等级：高风险/紧急
干预：立即联系家人、不让来访者独处、建议就医/住院

六、常见误区与督导要点

6.1 常见误区

误区1："询问自杀会诱发自杀"

真相：研究显示，直接询问不会增加自杀风险，反而能让来访者感到被理解和关心。

误区2："签了不自杀契约就安全了"

真相：不自杀契约的效果有限。安全计划（提供具体应对步骤）更有效。

误区3："说出来的人不会真的自杀"

真相：许多自杀者在自杀前向他人表达过意图。所有自杀威胁都应认真对待。

误区4："自杀是冲动行为，无法预测"

真相：虽然有些自杀是冲动的，但多数自杀有预警信号。系统评估可以识别高风险。

误区5："抑郁好转时自杀风险降低"

真相：抑郁好转初期风险可能上升，因为来访者有了实施计划的能量。

6.2 督导讨论要点

反移情觉察
- 焦虑："如果他真的自杀了怎么办？"
- 愤怒："他为什么要用自杀威胁我？"
- 无力感："我做什么都没用。"
- 救世主情结："只有我能救他。"
专业边界
- 24小时on call的界限
- 何时转介或共同治疗
- 何时住院是必要的
决策回顾
- 风险评估是否全面
- 干预措施是否恰当
- 文档记录是否充分
自我关怀
- 处理创伤性事件（如来访者真的自杀）
- 职业倦怠预防

七、特殊群体的自杀风险

7.1 青少年

特点：冲动性高、自杀方法致死性可能较低（但近年来致死性增高）
危险因素：校园欺凌、学业压力、亲子冲突、恋爱问题、性取向困扰
保护因素：家庭支持、学校联结、朋辈关系
干预要点：必须联系家长/监护人，评估家庭环境是否安全

7.2 老年人

特点：自杀致死率高、使用更致命方法、更少预警信号
危险因素：丧失（配偶、健康、独立性）、慢性疼痛、孤独、经济困难
保护因素：信仰、代际联结（孙辈）
干预要点：评估认知功能、躯体疾病管理、社会支持激活

7.3 LGBTQ+群体

特点：自杀意念和未遂率显著高于异性恋/顺性别群体
危险因素：歧视、家庭拒绝、社会孤立、内化恐同/跨性别恐惧
保护因素：社群支持、身份认同、家庭接纳
干预要点：提供肯定性治疗、联结LGBTQ+资源

7.4 精神障碍患者

高风险诊断：重性抑郁障碍、双相障碍、边缘型人格障碍、精神分裂症、物质使用障碍、PTSD
关键时期：诊断后不久、出院后一个月、治疗方案调整后
干预要点：药物依从性、症状监测、与精神科医生协作

八、资源与延伸阅读

8.1 危机热线资源

全国心理援助热线：各地均有，可网上搜索"心理援助热线 + 城市名"
北京心理危机研究与干预中心：010-82951332
上海心理援助热线：021-962525
深圳心理援助热线：0755-25629459

8.2 专业培训

ASIST（Applied Suicide Intervention Skills Training）：应用自杀干预技能培训
QPR（Question, Persuade, Refer）：守门人培训
CAMS（Collaborative Assessment and Management of Suicidality）：协作式自杀评估与管理
DBT培训：辩证行为疗法（针对慢性自杀风险）

8.3 推荐书籍

《自杀的心理》（The Suicidal Mind, Edwin Shneidman）
《为何他们选择自杀》（Why People Die by Suicide, Thomas Joiner）
《自杀危机治疗》（Treatment of Suicidal Patients in Managed Care, Bruce Bongar）
《辩证行为疗法技能训练手册》（DBT Skills Training Manual, Marsha Linehan）

8.4 重要文献

Joiner, T. E., et al. (2005). The interpersonal theory of suicide. Psychological Review.
Klonsky, E. D., & May, A. M. (2015). The three-step theory of suicide. International Journal of Cognitive Therapy.
Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice.

结语

自杀危机干预是心理咨询中最具挑战性的工作，要求咨询师具备扎实的评估技能、果断的决策能力、清晰的伦理判断，以及对自身局限的清醒认识。

关键要点回顾：

直接询问自杀意念、计划、意图，不会诱发自杀
动态评估风险，考虑危险因素和保护因素
安全计划比不自杀契约更有效
打破保密在必要时是伦理责任
寻求督导是处理自杀危机的必须环节
接受不确定性，即使尽力也无法100%预防

记住：作为咨询师，我们的责任是尽力评估和降低风险，而不是承担预防所有自杀的不可能任务。通过系统的评估、协作的干预、持续的支持，我们可以为处于危机中的来访者提供生命的转机。

同时，请照顾好自己。处理自杀危机对咨询师的情绪影响是巨大的，请务必寻求督导支持，与同伴交流，进行自我关怀。你的健康和韧性，是帮助来访者的基础。

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心理测评工具

伦理声明
本文仅供专业人员学习参考，不构成具体的临床建议。处理自杀危机需要专业培训和督导支持。如果您或您认识的人正在经历自杀危机，请立即拨打当地心理援助热线或前往精神科急诊。