心理咨询案例

引言

"我知道我应该戒烟/减肥/戒酒，但是......"——这是咨询师经常听到的开场白。来访者知道应该改变，但做不到。传统的说服、教育、警告往往适得其反，引发防御和抗拒。

动机访谈（Motivational Interviewing, MI） 提供了一条不同的路径：不是说服来访者改变，而是激发来访者内在的改变动机。MI由William Miller和Stephen Rollnick于1980年代开发，最初用于物质滥用治疗，后来被广泛应用于健康行为改变、心理咨询、医疗、教育等领域。

研究显示，MI在增强改变动机、提高治疗依从性、促进行为改变方面有显著效果。本文将系统介绍MI的核心原则、关键技术、实践应用。

一、MI的核心理念

1. 矛盾心理是正常的

(1) 什么是矛盾心理（Ambivalence）？

同时存在改变的动机和不改变的动机：

  • "我想戒烟（健康），但我喜欢抽烟（放松）"
  • "我想减肥（外貌），但我不想节食（享受）"
  • "我想离开这段关系（痛苦），但我害怕孤独（安全）"

(2) MI的观点

  • 矛盾心理不是"抗拒"或"否认"，而是改变过程的正常部分
  • 不是咨询师说服来访者改变，而是帮助来访者解决内在的矛盾
  • 改变的动机存在于来访者内部，咨询师的任务是激发它

2. 反射定律（Righting Reflex）

(1) 什么是反射定律？

当咨询师试图"修正"或说服来访者时，会自然地引发心理抗拒（Reactance）：

  • 咨询师："你应该戒烟。"
  • 来访者（内心）："别告诉我该做什么。"
  • 结果：来访者更坚定地辩护吸烟的好处

(2) MI的应对

  • 抑制反射定律：不急于"修正"来访者
  • 引发改变言语：让来访者自己说出改变的理由
  • 滚动抗拒：顺应抗拒，而非对抗

3. 自主性是关键

  • 改变是来访者的选择，不是咨询师的要求
  • 咨询师不是专家（告诉来访者该做什么），而是引导者（帮助来访者探索）
  • 强调来访者的自主权："这是你的决定"

二、MI的四大核心原则（RULE）

1. Resist（抵抗反射定律）

不要急于"修正"来访者

❌ 错误示例：

  • 来访者："我不觉得我有酗酒问题。"
  • 咨询师："但你每天喝5瓶啤酒，这明显是问题！"
  • 结果：来访者防御，更坚定地否认

✅ MI方式：

  • 来访者："我不觉得我有酗酒问题。"
  • 咨询师："你不认为你的饮酒是问题。能说说你怎么看待你的饮酒吗？"
  • 结果：打开探索空间

2. Understand（理解来访者的视角）

用共情理解来访者的矛盾心理

技术：

  • 复杂反映（Complex Reflection）：反映矛盾的两面
    • "一方面，你知道吸烟对健康不好；另一方面，它帮助你放松。"
  • 确认矛盾心理："感到矛盾是很正常的。"

3. Listen（倾听改变言语）

识别和强化"改变言语"（Change Talk）

什么是改变言语？

来访者说出的支持改变的话语：

  • 愿望："我希望能更健康。"
  • 能力："我觉得我可以减少饮酒。"
  • 理由："吸烟让我咳嗽，影响工作。"
  • 需求："我需要改变，为了我的孩子。"
  • 承诺："我打算下周开始锻炼。"
  • 采取步骤："我已经扔掉家里的烟了。"

咨询师的任务：

  • 倾听改变言语
  • 反映改变言语（强化它）
  • 引发更多改变言语

4. Empower（赋能：激发希望和信心）

强化来访者的自我效能感

技术：

  • 肯定（Affirmation）："你已经尝试了3次戒烟，这说明你有决心。"
  • 过去成功："你曾经成功减肥过，你知道怎么做。"
  • 选择自主："这是你的决定，你决定什么时候改变，怎么改变。"

三、MI的核心技能：OARS

1. Open-ended Questions（开放式问题）

定义：鼓励探索的问题，而非是/否问题

❌ 封闭式问题：

  • "你想戒烟吗？"（→ "想"或"不想"）

✅ 开放式问题：

  • "你怎么看待你的吸烟？"
  • "如果你戒烟，你的生活会有什么不同？"
  • "是什么让你开始考虑改变？"

2. Affirmations（肯定）

定义：识别和强化来访者的优势、努力、价值观

示例：

  • "你能来这里，说明你在乎你的健康。"
  • "你已经尝试了很多次，这需要很大的勇气。"
  • "你很关心你的家人，这是一个强大的动机。"

注意：

  • 肯定不是空洞的赞美（"你真棒！"）
  • 肯定是具体的、真诚的、基于来访者的行为/价值观的

3. Reflections（反映）

定义：像镜子一样反映来访者的话语，表达理解

(1) 简单反映（Simple Reflection）

重复或改述来访者的话：

  • 来访者："我太忙了，没时间锻炼。"
  • 咨询师："你感到时间很紧张。"

(2) 复杂反映（Complex Reflection）

反映更深层的意义、情绪、矛盾：

  • 来访者："我知道应该戒烟，但工作压力太大了。"
  • 咨询师："你想为了健康戒烟，同时你也需要香烟来应对压力。"

(3) 放大反映（Amplified Reflection）

夸大维持现状的话语，激发矛盾：

  • 来访者："我的饮酒没问题，我还能控制。"
  • 咨询师："所以你觉得，每天5瓶啤酒对你完全没有影响。"
  • 来访者："嗯...也不是完全没有影响，我的胃最近不太好......"

(4) 双面反映（Two-sided Reflection）

反映矛盾的两面：

  • "一方面，你享受饮酒的放松；另一方面，你担心对健康的影响。"

4. Summaries（总结）

定义：定期总结来访者说的内容，尤其是改变言语

功能：

  • 展示你在倾听
  • 整合散乱的信息
  • 强化改变言语
  • 引导对话方向

示例：

  • "让我总结一下。你说吸烟帮助你放松，这是你喜欢的。同时，你也担心健康，你的孩子也希望你戒烟。你试过戒烟，但很难坚持。听起来你有些矛盾。我说对了吗？"

四、引发和强化改变言语

1. 识别改变言语 vs 维持言语

改变言语（Change Talk）：支持改变的话语

  • "我需要改变。"
  • "吸烟影响我的健康。"
  • "我可以尝试戒烟。"

维持言语（Sustain Talk）：支持维持现状的话语

  • "我不觉得有问题。"
  • "吸烟帮助我放松。"
  • "我戒不掉。"

2. 引发改变言语的策略

(1) 引发愿望问题

  • "你希望生活有什么不同？"
  • "如果你可以挥动魔法棒，你想改变什么？"

(2) 引发能力问题

  • "如果你决定改变，你觉得自己能做到吗？"
  • "你曾经成功改变过什么吗？"

(3) 引发理由问题

  • "如果你改变，会有什么好处？"
  • "不改变的话，可能会有什么坏处？"

(4) 引发需求问题

  • "为什么改变对你很重要？"
  • "你需要改变的最重要原因是什么？"

(5) 极端问题

  • "如果你继续这样下去，最坏的情况是什么？"
  • "如果你改变了，最好的情况是什么？"

(6) 回顾过去

  • "在你开始[行为]之前，你的生活是什么样的？"
  • "那时候有什么不同？"

(7) 展望未来

  • "如果你不改变，5年后你的生活会是什么样？"
  • "如果你改变了，5年后呢？"

(8) 价值观探索

  • "什么对你最重要？（家人、健康、事业）"
  • "你的[行为]和你的价值观一致吗？"

3. 强化改变言语

当来访者说出改变言语时：

  • 反映："你说你需要改变，为了你的孩子。"
  • 询问详情："能说说为什么这对你很重要？"
  • 肯定："这是一个强大的理由。"
  • 总结：在总结时重复改变言语

五、处理抗拒（滚动抗拒）

1. 识别抗拒

抗拒的表现：

  • 争辩："我没有问题！"
  • 打断："我不想听这些。"
  • 否认："我的饮酒不算多。"
  • 忽视："嗯嗯......"（心不在焉）

2. 滚动抗拒（Rolling with Resistance）

不要对抗抗拒，而是顺应它

❌ 对抗抗拒：

  • 来访者："我没有酗酒问题。"
  • 咨询师："但你每天喝5瓶，这明显是问题！"
  • 结果：争辩升级

✅ 滚动抗拒：

  • 来访者："我没有酗酒问题。"
  • 咨询师："你不认为你的饮酒是问题。能说说你怎么看待你的饮酒吗？"
  • 结果：打开探索空间

技术：

(1) 简单反映

  • "你不觉得你有问题。"

(2) 放大反映

  • "所以你觉得你的饮酒完全没有问题，不需要任何改变。"

(3) 双面反映

  • "一方面，你不觉得有问题；另一方面，你的妻子很担心。"

(4) 转移焦点

  • "我们暂时不谈酗酒的问题。能说说你的婚姻关系吗？"

(5) 强调自主

  • "这是你的决定。你决定是否改变，什么时候改变。"

六、MI的应用场景

1. 物质滥用（MI的原始应用）

示例：酗酒

咨询师："你怎么看待你的饮酒？"
来访者："我不觉得有问题，我只是喜欢喝点酒放松。"
咨询师："你喜欢饮酒的放松感。（反映）同时，你的妻子很担心你的健康。（引入矛盾）"
来访者："是的，她总是唠叨......"
咨询师："你觉得她唠叨让你很烦。（反映）我好奇，她为什么担心？"
来访者："她说我喝得太多，影响身体。上个月体检，肝功能有点问题。"
咨询师："所以健康确实受到了一些影响。（反映）这对你意味着什么？"
来访者："我...我确实有点担心。我爸就是因为肝硬化去世的。"
咨询师："你担心重蹈你父亲的覆辙。（反映）如果你减少饮酒，会有什么好处？"（引发改变言语）
来访者："我的健康会更好，我妻子也会放心......"

2. 健康行为改变

应用：

  • 减肥
  • 戒烟
  • 增加运动
  • 糖尿病管理
  • 服药依从性

示例：减肥

咨询师："你提到想减肥。能说说为什么减肥对你重要吗？"（引发理由）
来访者："我想更健康，也想穿得更好看。"
咨询师："健康和外貌对你都很重要。（反映）如果你成功减肥，你的生活会有什么不同？"（引发愿望）
来访者："我会更自信，也不会总是气喘吁吁。"
咨询师："你想要更自信，呼吸更顺畅。（反映）一方面你想减肥；另一方面，减肥很难。是什么让减肥变得困难？"（探索矛盾）
来访者："我太忙了，没时间锻炼。而且我压力大的时候就想吃东西。"
咨询师："时间和压力是挑战。（反映）你曾经成功管理过时间或压力吗？"（引发能力）
来访者："嗯...我以前每天早起跑步，坚持了半年。"
咨询师："你曾经坚持过半年！（肯定）那时候是什么帮助你坚持的？"
来访者："我有个跑步伙伴，我们互相监督。"
咨询师："社会支持对你很有用。（反映）如果你现在想减肥，你觉得什么方法可能对你有用？"

3. 心理咨询中的应用

(1) 增强治疗动机

  • 来访者犹豫是否开始咨询
  • 来访者不愿意做家庭作业

(2) 促进行为改变

  • 离开虐待关系
  • 寻求精神科治疗
  • 改变无效的应对模式

示例：促进来访者接受药物治疗

咨询师："你的抑郁症状很严重，精神科医生建议抗抑郁药物。你怎么看？"
来访者："我不想吃药，我怕副作用。"
咨询师："你担心副作用。（反映）能说说你具体担心什么吗？"
来访者："我听说抗抑郁药会让人变胖，还会影响性功能。"
咨询师："你担心体重和性功能。（反映）这些确实是可能的副作用。同时，你的抑郁也在影响你的生活。（引入矛盾）你怎么看这个平衡？"
来访者："我...我确实很痛苦，我什么都不想做。"
咨询师："你感到很痛苦。（反映）如果抑郁症状减轻，你的生活会有什么不同？"（引发愿望）
来访者："我会有更多能量，也能享受生活。"
咨询师："你想要能量和享受。（反映）一方面，你想摆脱抑郁；另一方面，你担心药物副作用。（双面反映）你觉得哪些信息会帮助你做决定？"
来访者："我想知道副作用有多常见，有没有办法减少。"
咨询师："你想要更多信息。（反映）我可以提供一些研究数据，你也可以和精神科医生详细讨论。最重要的是，这是你的决定。你决定是否尝试药物。"（强调自主）

七、MI的常见误区

误区1：MI = 不提建议

错误：MI不是从不提建议，而是在合适的时候、用合适的方式提建议。

正确做法：

  1. 先获得许可："我可以分享一些信息吗？"
  2. 提供选择："有几个选项...你觉得哪个可能适合你？"
  3. 强调自主："这是一些想法，你决定是否采纳。"

误区2：MI = 避免谈论改变

错误：MI不是回避改变，而是以不同的方式促进改变（激发内在动机，而非外部说服）。

误区3：MI只适用于矛盾心理明显的人

正确：MI适用于任何需要行为改变的情境，包括：

  • 矛盾心理明显的人
  • 抗拒改变的人
  • 准备改变但缺乏信心的人
  • 已经改变但需要维持的人

八、MI的学习资源

推荐书籍：

  • William Miller & Stephen Rollnick, Motivational Interviewing: Helping People Change (第3版)
  • 中文：《动机访谈：帮助人们改变》

推荐培训：

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总结

动机访谈（MI）是一种以来访者为中心、引发改变动机的咨询方法。其核心洞见是：

  1. 矛盾心理是正常的：改变总是伴随矛盾
  2. 说服适得其反：压力引发抗拒
  3. 动机在内部：来访者是改变的专家
  4. 改变言语是关键：让来访者自己说出改变的理由
  5. 自主性是力量：强调选择权增强动机

MI的精髓是：不要试图推动河流，而是顺应河流的方向，温和地引导它流向大海。改变不是我们给予来访者的，而是我们帮助他们从内心找到的。

伦理声明：本文仅供专业学习参考，不构成治疗建议。进行MI需要专业培训和练习。

动机访谈（MI）：激发改变的内在动力 - 心理咨询案例