季节性情感障碍案例：冬季抑郁的应对

伦理声明: 本案例经过严格脱敏处理，已获得来访者书面同意用于专业教学目的。所有个人信息、地域背景、时间线均已修改，以充分保护来访者隐私。

一、来访者背景

基本信息: 刘女士（化名），28岁，女性，自由职业者（平面设计师），单身

主诉问题:
"每年一到冬天，我就变成另一个人。从10月开始，我就开始变得无精打采，什么都不想做。睡再多也觉得累，特别想吃甜食，体重增加。到了春天，我又恢复正常了。这已经是连续第三年这样了。我担心这会影响我的工作和生活。"

症状表现（秋冬季节）:

情绪低落: 从10月开始，持续至3月
嗜睡: 每天睡10-12小时，仍感疲劳
食欲增加: 特别渴望碳水化合物（面包、甜食），体重增加5-8公斤
精力下降: 完成工作需要更长时间，拖延增加
社交退缩: 不想见朋友，"我只想待在家里"
兴趣减退: 对平时喜欢的设计工作失去热情
注意力下降: 难以专注，创意枯竭
自我价值感降低: "我是个废物，什么都做不好"

季节性模式:

起病: 每年10月-11月
症状高峰: 12月-1月（冬至前后最严重）
缓解: 3月-4月（春分后明显改善）
夏季: 情绪、精力、食欲、体重均正常
持续: 已连续3个冬季出现相同模式

评估工具:

PHQ-9: 16分（中度抑郁，仅在秋冬季）
季节性评估问卷(SPAQ): 14分（>11分提示SAD）
生活方式评估: 居住在北方城市，冬季日照时间短（<8小时），室内工作为主

诊断倾向: 季节性情感障碍 (Seasonal Affective Disorder, SAD) - 冬季型

二、生物-心理-社会背景

生物因素

昼夜节律假说（SAD的主流理论）:

光照减少: 冬季日照时间缩短，尤其北方地区
褪黑素失调: 日照减少→褪黑素分泌延长→白天嗜睡
血清素下降: 光照不足→血清素合成减少→抑郁情绪
昼夜节律后移: 生物钟与环境光照不同步

来访者的生物风险:

居住在北纬40°以上地区（SAD高发区）
自由职业，经常晚睡晚起（10点起床），错过晨光
冬季很少户外活动，室内光照不足
可能有遗传倾向（母亲冬季也"情绪不好"）

心理因素

对冬季的消极认知:

"冬天是灰暗的、压抑的季节"
"我在冬天就是没用"
"春天还很遥远，我熬不过去"

应对方式:

回避应对：待在室内，减少活动→强化抑郁
自我批评："我怎么这么懒？"→加重自我价值感低落

社会/环境因素

职业特点:

自由职业者，工作时间灵活→容易昼夜颠倒
室内工作为主，缺乏自然光照
冬季订单减少（设计行业淡季）→经济压力

生活方式:

单身独居，缺乏社交支持
冬季户外活动极少
饮食不规律，运动量低

三、咨询过程（5次 + 光照治疗）

第1次：诊断确认与心理教育

SAD的诊断标准（DSM-5）:

✅ 符合重度抑郁发作标准
✅ 季节性模式：至少连续2年在特定季节发作
✅ 季节性发作多于非季节性发作
✅ 症状在其他季节缓解

心理教育:

生物机制: "SAD是生物节律紊乱导致的，不是你'意志薄弱'"
可治疗性: "SAD是最容易治疗的抑郁类型之一，光照治疗有效率60-80%"
预防性: "我们可以在症状出现前就开始干预"

治疗方案讨论:

光照治疗（首选，循证强）
行为激活（打破回避模式）
认知重构（改变对冬季的消极认知）
生活方式调整（睡眠、饮食、运动）
药物（如光照治疗无效，可考虑SSRI）

光照治疗启动:

购买10,000 lux光照治疗灯（医疗级）
使用时间：每天早上6:30-7:00，照射30分钟
位置：距离眼睛40-60cm，侧向照射（不直视）
坚持：每天使用，预计2-4周见效

第2次：行为激活计划

SAD特有的行为模式:

冬季活动量大幅减少（"太冷了，不想出门"）
社交孤立（"我状态不好，不想见人"）
昼夜节律混乱（晚睡晚起，错过晨光）

行为激活目标:

类别	具体活动	频率	理由
晨间光照	起床后立即使用光照灯	每天	重置生物钟，抑制褪黑素
户外活动	中午散步30分钟	每天	获取自然光照（即使阴天也有效）
社交联结	每周约朋友见面	1-2次	打破孤立，获得支持
身体运动	瑜伽/跳操	每周3次	提升血清素，改善情绪
愉悦活动	泡温泉/看电影	每周1次	增加正性体验

睡眠卫生调整:

固定作息：每天7:00起床（即使周末），11:00前睡觉
避免午睡（防止进一步混乱生物钟）
卧室保持凉爽、黑暗

饮食管理:

理解碳水渴望："这是生物性的，不是你意志薄弱"
健康替代：全麦面包、燕麦、红薯（复杂碳水）代替精制糖
增加色氨酸食物：鸡蛋、坚果、鱼类（血清素前体）
Omega-3补充：深海鱼油（研究显示对SAD有辅助效果）

第3次：认知重构——改变对冬季的叙事

消极认知识别:

自动化思维	认知扭曲	平衡性思维
"冬天是灰暗可怕的"	情绪推理、标签化	"冬天有光照减少的挑战，但也有雪景、滑雪、火锅等美好"
"我在冬天就是废物"	全或无思维、标签化	"我在冬天需要更多支持和调整，但我仍能完成基本工作"
"春天太遥远了，我熬不过去"	灾难化、情绪推理	"每一天都在靠近春天，而且我有工具应对冬季抑郁"
"我应该像其他人一样喜欢冬天"	应该化思维	"人们对季节的反应不同，我的生物钟对光照更敏感，这不是缺陷"

重新框架冬季:

活动: 列出"冬季可以做的20件事"（滑雪、温泉、冬季徒步、烤火、看雪景等）
意义: "冬季是休养生息的季节，不必像夏天那样高产"
控制感: "我无法改变天气，但我可以调整我的反应"

第4次：进展评估与调整

治疗3周后的变化:

PHQ-9: 从16分降至10分（轻度抑郁）
睡眠: 从12小时减少到8-9小时，白天精力改善
体重: 稳定，不再继续增加（通过饮食调整）
主观感受: "我感觉好多了，虽然还是有点累，但不像之前那么绝望了"

光照治疗反馈:

坚持每天使用，早上7:00照射30分钟
第10天开始感觉精力改善
无明显副作用（少数人会有轻度头痛或眼睛干涩）

行为激活落实:

✅ 每天中午散步30分钟（即使阴天）
✅ 作息固定为7:00起床，11:00睡觉
⚠️ 社交活动仅完成50%（仍有回避倾向）
✅ 每周运动3次（瑜伽+跳操）

调整计划:

增加社交动机：邀请朋友一起做活动（如一起散步、看展览）
继续光照治疗至3月（整个冬季）
监测情绪波动（如有反复，及时调整）

第5次：长期管理与预防

预防性策略（明年秋季）:

时间线:

9月: 提前准备光照灯，恢复规律作息
10月1日: 开始预防性光照治疗（在症状出现前）
10月-3月: 持续光照治疗+行为激活
3月-4月: 逐步减少光照治疗（逐步撤离，避免突然停止）

生活方式长期调整:

光照最大化:
- 工作环境靠近窗户
- 每天中午户外活动30分钟（即使冬天）
- 室内使用高亮度灯泡（5000K色温，模拟自然光）
作息规律:
- 全年保持7:00起床（即使自由职业）
- 避免晚睡晚起的恶性循环
冬季活动规划:
- 计划冬季旅行（去南方/海岛晒太阳）
- 预约冬季活动（滑雪、温泉、户外徒步）
- 安排社交活动（不依赖"想不想"，直接安排）
营养补充:
- 维生素D补充（冬季日照不足，D缺乏常见）
- Omega-3鱼油
- 富含色氨酸的饮食

如果预防无效的备选方案:

如光照治疗+行为激活仍无效，考虑抗抑郁药物（如丁氨苯丙酮，对SAD特别有效）
如经济条件允许，考虑冬季移居南方城市（"候鸟式"生活）

结案:

来访者已掌握工具，可自我管理
开放性结案：如明年秋冬复发或预防失败，可回来咨询
推荐每年9月做预防性"检查"会谈

四、理论整合与技术应用

主要理论取向

生物医学模型: 光照治疗（昼夜节律重置）
认知行为疗法(CBT): 认知重构、行为激活
生活方式医学: 睡眠、饮食、运动、光照管理

核心技术

光照治疗 (Light Therapy): SAD的一线治疗，有效率60-80%
行为激活: 打破冬季回避模式，增加正性活动
认知重构: 改变对冬季的消极认知
昼夜节律调整: 固定作息，晨间光照，睡眠卫生

SAD治疗的循证证据

光照治疗Meta分析 (Golden et al., 2005): 有效率显著高于安慰剂
CBT vs 光照治疗 (Rohan et al., 2015): CBT长期预防复发效果更好，但光照治疗起效更快
联合治疗: 光照+CBT效果最佳，复发率最低

五、咨询师反思

成功因素

早期识别: 通过季节性模式评估，快速确诊SAD
生物干预优先: 光照治疗快速改善症状，增强治疗信心
多模式整合: 生物（光照）+心理（CBT）+社会（生活方式）
预防导向: 不仅治疗当下，更关注长期管理和预防

挑战

依从性: 光照治疗需要每天坚持，初期动机不足
应对: 将光照时间与晨间咖啡、阅读等愉悦活动绑定

督导讨论要点

光照治疗的安全性: 双相障碍患者慎用（可能诱发躁狂），需筛查
文化因素: 中国人对"光照治疗"接受度如何？（可能觉得"不是正规治疗"）
经济可及性: 光照灯成本200-800元，是否所有来访者可负担？

六、专业要点总结

季节性情感障碍(SAD)特征

季节模式: 秋冬季发作，春夏缓解（少数"夏季型"相反）
非典型抑郁特征: 嗜睡（↑睡眠）、食欲增加（↑碳水）、体重增加（vs 典型抑郁的失眠、食欲下降）
地域差异: 高纬度地区发病率更高（如北欧、中国北方）
性别差异: 女性发病率是男性的4倍

诊断标准（DSM-5）

符合重度抑郁发作标准
至少连续2年在特定季节发作
季节性发作＞非季节性发作
症状在其他季节完全缓解

治疗方案

一线治疗:

光照治疗: 10,000 lux，每天早上30分钟，有效率60-80%，2-4周起效
适应症: 轻-中度SAD
禁忌症: 双相障碍（可能诱发躁狂）、眼病（黄斑变性等）

二线治疗:

抗抑郁药物: 丁氨苯丙酮（Bupropion，对SAD FDA批准）、SSRI
适应症: 重度SAD、光照治疗无效、无法坚持光照治疗

辅助干预:

CBT（认知重构、行为激活）
维生素D补充（2000-4000 IU/天）
运动（每周150分钟中等强度）
负离子治疗（证据较弱）

预防策略

预防性光照治疗（症状出现前1个月开始）
预防性药物（如既往严重发作）
冬季旅行（去低纬度地区）
作息规律、户外活动最大化

预后

治疗反应: SAD对治疗反应通常很好
复发率: 高（每年秋冬可能复发），但可通过预防性干预降低
长期: 部分患者随年龄增长症状减轻

七、延伸思考

生物节律与现代生活

光污染: 夜间过度照明→褪黑素抑制→睡眠障碍
屏幕蓝光: 晚间使用电子设备→生物钟后移
室内生活: 现代人90%时间在室内→光照不足普遍化

气候变化的影响

极端天气增加→户外活动减少
空气污染（雾霾）→日照减少
气候焦虑→与SAD叠加

文化差异

西方: SAD概念广为接受，光照灯普及
中国: 对SAD认知不足，常被误解为"懒""矫情"
北欧: 社会系统化应对（公共光照设施、冬季假期）

给咨询师的建议

季节性筛查: 对秋冬来访的抑郁个案，询问季节模式
光照治疗推广: 作为低风险、高效益的干预优先推荐
生活方式整合: 不仅仅是"谈话治疗"，还包括光照、运动、营养
预防教育: 教育来访者明年提前预防
双相鉴别: SAD患者中有10-20%实为双相障碍，需仔细评估

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参考文献

Golden, R. N., et al. (2005). The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. American Journal of Psychiatry, 162(4), 656-662.
Rohan, K. J., et al. (2015). Cognitive-behavioral therapy, light therapy, and their combination in treating seasonal affective disorder. Journal of Affective Disorders, 182, 93-101.
Lam, R. W., et al. (2016). Efficacy of bright light treatment, fluoxetine, and the combination in patients with nonseasonal major depressive disorder. JAMA Psychiatry, 73(1), 56-63.